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公平圩镇村级卫生室门诊统筹医保定点工作实施方案

为提高城乡居民门诊医疗保障水平,切实减轻城乡居民门诊医疗负担,方便参保居民就近看病就医,根据耒阳市委、政府有关文件精神,为推进此项工作,我镇特制定本方案。

一、总体目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民为中心的发展理念,加快推进村级卫生室、社区卫生服务站门诊统筹工作,切实解决参保群众在家门口看病报销问题,切实让老百姓"看得上病、看得好病、看得起病",不断提升群众的获得感、幸福感、安全感。

二、组织领导

为切实做好村级卫生室,开通医保门诊报销工作,经党委政府同意,成立公平圩镇村级卫生室医保门诊统筹工作领导小组,领导小组成员名单如下:

 委:李  

 长:刘小平

副组长:阳  林、肖义伟

成员:各村支书、曾少云、曾志强、曾绍军

下设办公室,设在镇政府,由阳林同志兼任办公室主任,负责日常工作、相互协调配合组织实施,镇中心卫生院负责具体实施。

三、推进方式

按照"全面部署、全面覆盖、全面推进"原则,全镇统筹规划,合理布局,在7月25日前全面实施村卫生室门诊统筹医保定点。

四、相关要求

(一)符合纳入城乡居民基本医疗门诊统筹村卫生室必备条件

1.县卫健局颁发的医疗机构执业许可证;

2.医务人员具有相应执业资格;

3.在国家医保动态编码维护库进行注册赋码;

4.执行国家价格政策、药品采购、库存、对账统计等符合相关要求;

5.房屋及诊疗设备达到要求,且配备医保智能终端(或电脑、打印机及三位一体读卡器及互联网)。

(二)门诊统筹定点村卫生室的基本要求

1.统一使用电脑打印的门诊收费发票。

2.统一使用医保监制的门诊专用处方。

3.统一门诊服务项目和收费标准。

4.统一执行《湖南省基本用药目录》。

5.统一帐目管理。定点村卫生室门诊帐目由中心卫生院统一管理,实行报账制。

6.统一药品配置。药品统一采购、统一供应、统一价格(含统一的药品加成比例)。

(三)门诊统筹定点村卫生室门诊费用的报销与结算

1.支付范围。参保居民在协议机构就诊,下列门诊医药费用纳入门诊统筹基金支付范围。

1)按照分级诊疗服务功能定位提供的、符合基本医疗保险"三个目录"报销范围内的门诊医药费用;

2)经省、市医疗保障局决定纳入支付范围的其他费用。

2.参保居民持本人身份证或社保卡、电子医保凭证就诊。

3.定点医疗机构为就诊患者实行身份确认、开具发票、电子处方或费用清单、门诊病历后,按报销金额即时结报,并实时上传医保数据,做到处方或费用清单、信息系统等记录相符,确保报销真实准确。

4.参保居民在其门诊定点协议机构就诊时,只须缴纳自负门诊医药费用,在相关结算单据上签名认可,并留存联系电话。

5.每月门诊帐目和票据,必须上交中心卫生院审查、留存。

6.定点村卫生室及时垫付参合农民门诊统筹补偿金。

7.定点村卫生室每月结算一次门诊统筹垫付补偿金。

8.结算方法:各门诊统筹定点村卫生室必须每月5日前(按自然月)将上月垫付的门诊统筹补偿金汇总表和发票底联报送中心卫生院,由中心卫生院汇总后报县医保局审核、拨付后,中心卫生院与辖区内各定点村卫生室按实结算。

9.中心卫生院每月接到定点村卫生室门诊统筹补偿金汇总表后,必须派人抽查定点村卫生室门诊处方,核对相关数据,纸质表与电子表(网络传输)数据必须完全一致。每次抽查人次不少于当月门诊人次的10%。汇总表上,村卫生室负责人、乡镇卫生院负责人、乡镇卫生院核查人员必须签字负责。

五、相关说明

本方案为试行方案,依据上级文件精神及实施情况可作相应优化调整。

 

 

公平圩镇人民政府

2023年7月12


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