2021年度全市医疗保障工作会议报告

市医保局党组书记、局长  周绍武

（2021年3月19日）

尊敬的各位领导，同志们：

这次会议的主要任务是，全面贯彻落实习近平总书记在湖南考察时的重要讲话指示精神和市委经济工作会议及全国、省、市医疗保障工作会议精神的部署要求，总结回顾2020年全市医疗保障工作，分析研判医疗保障工作面临的形势，并对2021年医疗保障工作进行安排部署，动员全市医保系统牢记使命、明确任务、提振信心、加压奋进、开拓进取，推动全市医疗保障事业高质量发展。等下，谭局长、王市长还要作重要讲话，方科长还要给大家作培训，请同志们认真学习，认真领悟，并抓好贯彻落实。下面，我向大家汇报医保有关工作。

一、2020年医保工作汇报

2020年，是承担改革任务最多、承受工作压力最重的一年，也是我市医疗保障事业改革全面推进、医保各项工作全面走向正轨的一年。过去一年里，在市委、市政府的坚强领导下，在衡阳市局的正确指导下，耒阳医保坚持"以人民为中心"的发展理念，以提供"高效、优质、便捷、精准"的医疗保障公共服务为目标，积极围绕 "完善机制、巩固提高、突出重点、创新落实"的工作思路，昂扬斗志、克服困难、励精图治，真抓实干，取得了较好的工作业绩。

（一）医保改革任务全面完成

认真按照上级医疗保障部门安排部署的改革任务和市委全面深化改革的工作要点，积极作为，奋力推进，几项重点改革任务全面完成。一是基本医疗保险市级统筹全面做实。把做实医保基金市级统筹工作，作为全年工作的重中之重来对待和谋划。按照省、市确定的时间节点，落实了《衡阳市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》、《基本医疗保险、生育保险和补充医疗保险市级统筹政策暂行规定》、《、医疗保险基金财务管理试行办法》等7项配套文件，全面启动了医保基金市级统筹工作；完成了基金上解工作，正着手定点医疗机构协议签订、基金总额控制预算分配等改革的后续工作。二是公立医院医疗服务价格调整到位。启动了我市医疗服务价格调整工作，规范了全市医疗服务价格标准和管理工作，涉及医疗服务价格项目1237项，形成了公立医疗机构和基层医疗卫生机构两个新的价格体系。三是支付方式改革稳步推进。落实了对现有106个单病种的调整工作，执行了新的支付标准和管理办法。

（二）医保惠民政策全面落地

积极贯彻落实上级文件精神，全力推动各项惠民政策的落地实施，基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障体系初步形成。一是基本医疗保险政策全面落实到位。执行《衡阳市基本医疗保险、生育保险和补充医疗保险市级统筹政策暂行规定》等两个文件，医保待遇标准进一步明确。二是落实药品集中采购显成效。按照上级医保部门的工作部署，国家集采药品和省抗菌药物专项集中采购的各项目标任务在我市得到全面顺利地完成。第一批带量采购全市有60家公立医疗机构参加，合同采购总量288.2512万片，实际采购总量668.6655万片，合同完成量达231.97%；第二批带量采购全市有35家公立医疗机构参加，合同采购总量579.9689万片，实际采购总量315.6163万片，合同完成量54.42%（第二批国采尚未到期），在社会各界产生了良好的影响。三是低值医用耗材和检验试剂集中招标采购降价明显。中标产品降幅明显，其中检验试剂平均降幅达33%，低值医用耗材平均降幅达12%。四是基金统筹红利初显。积极推进城乡居民门诊统筹政策的落地执行，普通门诊统筹、"两病"门诊用药保障、特殊病种门诊等一系列医保惠民政策进一步彰显。年内，全市城乡居民"两病"门诊用药医保基金共支出100.5万元，实际报销比例70%；城乡居民大病保险赔付5200人次，赔付总金额5457.2万元。

（三）医保基金运行管理全面规范

一方面，创新基金运行管理机制，坚持从"源头"抓起，坚持全过程管理，确保了我市医保基金使用效率不断提高，有效地化解了我市医保基金存在的风险隐患。另一方面，强化基金监督管理，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，通过宣传造势、强化监督、上下联动、专项行动、精准打击等一系列有针对性的措施，对医疗机构违纪违规行为形成了强大的震慑作用，有效规范了定点医药机构的行为，维护了医保基金安全。各医疗机构以专项行动为契机，举一反三，强化整改，建章建制，基金的使用行为得到进一步矫正。2020年，检查医药机构772家次，约谈整改23家，通报批评3家，暂停协议3家，拒付不合规费用1231万元，自查自纠主动退回违规费用60.52万元，被评为全省医疗保障基金监管工作优秀单位。

医保经办服务全面优化

一是强化医保基层基础工作。借医保基金市级统筹之机，对医保基本数据进行全面的比对、清洗、补充和更正，抽调专班人马更正数据3万余条，解决参保数据不真实、不规范的问题；5月份，再组织人员对全市所有参保单位的参保数据进行了复核，完善了基金征缴基础信息。二是持续深化"放管服"改革。积极推进医保公共服务标准化、规范化建设，以服务窗口搬迁新政务中心为契机，规范了经办服务事项流程及服务标准；持续深化"放管服"改革，落实"一件事一次办"，异地联网结算工作全面推进，2020年职工异地联网结算备案共计3596人次，异地联网结算3515人次；城乡居民异地联网结算备案1939人次，异地联网结算1531人次，医保经办业务服务全面优化。三是积极提升医保信息化水平。组织定点机构录入维护代码信息，强化我市城乡居民和城镇职工市级结算平台建设。

（五）医保扶贫和抗疫全面落实

将医保扶贫作为最大政治任务。建立"一月一函一核对"制度，及时办理动态调整贫困人员参保手续，确保贫困人口100%参保代缴。2020年全市建档立卡贫困人口7.86万人，市财政全额代缴1949.7万元，全面实现"应保尽保"、"应补尽补"。建立"一月一核一追补"制度，全面落实医保扶贫政策待遇，实现了耒阳市内所有协议医院"一站式"结算全覆盖，建档立卡、特困、低保三类身份属性，只能从"一站式"结算平台进行结算；每月初，对上月结算数据进行核查，对未享受到扶贫待遇政策的贫困人口及时追补。联合多部门齐抓共管，积极与市扶贫办、民政局、财政局、承担扶贫"特惠保"的保险公司等多部门协商沟通，督促资金及时足额拨付到位。2020年贫困人口住院综合保障5.37万人次，住院总费用2.519亿元，总补偿金额2.24亿元，综合报销比例达到89 %，省扶贫考核检查零扣分。在新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控过程中，按照"两个确保"的要求，及时预拨金250万元到定点收治医院，并及时做好医疗费用的结算工作，全市共出现6例确诊病例和105例疑似病例，医保参保人员的医疗费用全部完成结算，医保基金共计支付      11.95万元，确保患者得到了及时有效治疗，为打赢疫情防控战贡献了医保力量。

（六）医保党的建设全面提升

始终把党的建设摆在重要位置，突出政治建设和理论武装，深入学习了党的十九届二中、三中、四中、五中全会精神，以及习近平总书记治国理政重要思想，特别是习近平总书记在湖南考察时的讲话精神，确保在思想上政治上行动上始终同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致。召开了年度党风廉政和反腐败会议，制定了党风廉政建设领导责任分工和党风廉政实施方案，组织各协议机构对中层以上干部进行了廉政测评打分，有效推动了全市医保系统行风出现根本性好转，群众满意度不断上升。

2020年在改革中不断前行，在砥砺奋进中担当作为，我们征服了一个又一个困难，又不得不重新面对新的挑战，医保工作全市医疗保障工作呈现出稳中有进，稳中有升的良好态势，医保系统的影响力和地位显著提升。成绩都来之不易，我们应倍加珍惜。在这里，我谨代表市医疗保障局党组向始终支持我市医疗保障工作的上级领导、各职能部门，全力配合我市医疗保障工作各定点医药机构，奋斗在医保工作一线的医保工作者表示衷心的感谢和崇高的敬意。

二、医保工作面临的新要求、新问题

今年1月12日、2月3日，全国、全省医疗保障工作会议相继召开，明确了今年医疗保障工作的指导方针、基本思路、工作重点和保障措施。新的一年，方向已经确定，重点已经明确，路径已经清晰，我们务必履职尽责、积极作为、开拓进取、攻坚克难，高质量地推进医疗保障各项工作。在全省的医疗保障工作会议上，王运柏局长提出，今年湖南的医疗保障工作要着力抓好脱贫攻坚、医保待遇政策、基金监管、医疗救助、职工医保门诊共济、医药服务管理、医药带量采购、医疗服务价格、医保信息化建设、医保公共服务等十个方面的重点。这十个方面的工作，桩桩都是要事，桩桩都是难事，要完成好这些工作任务，定将付出百倍的努力。面对当前医疗保障工作新形势、新任务、新挑战，我们一定要有足够的思想认识，不断增强做好工作的责任感和使命感；要牢固树立以人民为中心的发展思想，坚定不移地深化医疗保障体制改革，进一步完善医疗保障制度体系，促进医疗资源合理利用，推动医疗保障工作更加公平、更有效率；要积极聚焦我市当前医疗保障领域内的重点难点问题，认真履行医疗保障管理职责，主动作为，敢于担当，勇于创新，有效解决人民群众"看病难、看病贵"问题，增强全市人民群众的获得感、幸福感和安全感。

在认清医疗保障工作面临的形势的同时，还要清醒地看到我们工作中存在的问题和困难。过去一年，全市医保系统广大干部职工克服人少事多的实际困难，紧跟时代脚步和改革步伐，攻坚克难、任劳任怨、勇于当担，坚定的走出了全市医疗保障事业改革发展的第一步，为探索和建立新型医疗保障制度打下了坚实的基础。但是制约我市医疗保障事业发展的问题仍然存在，一些"顽疾"没有得到根治，全市医疗保障部门要保持清醒头脑，正视问题，昂扬斗志，树立信心，以斗争的精神来破解工作中的难题。

一是城乡居民医保基金运行压力巨大。由于以往我市城乡居民医保政策过于宽松等方面的原因，城乡居民医保基金历年亏空初步预计已突破1个亿，基金收支平衡压力巨大，居民支出户目前一分钱没剩，但应付给各医院的款还有6个月未付，风险隐患已经显现，各医院普遍是难以为继，靠借贷渡日，苦不堪言。随着医保基金市级统筹改革的不断推进，保障政策和待遇标准的逐步统一，加之新冠病毒疫苗接种费用保障的实施，医保基金的运行压力还将持续增加。如果不采取非常措施，城乡居民医保基金将会出现穿底的情况。

二是医保基金征缴工作不尽人意。因政策收缩，特别是去年实行统一的门诊统筹政策，对我市居民参保的积极性造成一定影响。2021年，我市城乡居民医保缴费工作面临着巨大的压力，至2021年2月28日，没有完成常住人口95%参保的目标任务，经罗琼书记亲自过问，市政府调度，各乡镇办事处努力，半个月新增了5万人参保，截止3月16日，我市 2021 年度城乡居民参保人数还只有101.02万人，仅刚刚完成小康指标95%的目标任务，与2020年比还有不少差距。目前距参保缴费截止日还有10天时间，在座的虽然是基金的使用者，收缴工作也是责无旁贷，我们印了一些宣传资料，希望大家尽最后一份努力。

三是医保托底功能不强。近年来，各项惠民政策不断在我市落实实施，特别是我市还针对一些特殊病种、特殊人群专门出台了待遇保障政策，但是还有相当一部分重特大疾病患者自付水平较高，医疗救助水平偏低，与需求存在较大差距，医疗救助的作用发挥得还不够明显，医疗救助的功能没有有效显现。今年2月25日，习近平总书记庄严宣布我国脱贫攻坚战取得了全面胜利，今后的医保扶贫政策逐步退出，如何有效对接乡村振兴战略，建立防范因病致贫返贫的长效机制，需要我们深入研究。

四是医保市级统筹后续问题处理难度较大。根据《衡阳市基本医疗保险和生育保险市级统筹工作实施方案》的规定，今年1月1日起，全市正式实行市级统筹，但是由于市级结算平台建设相对滞后，全市统一的结算平台尚未完全建立，协议签订程序、医疗机构结算路径、考核办法还没有完全明确，支付方式的改革还没有进入实际操作阶段。目前是收来的资金躺在账户上，但应付款却无钱可付，急待解决。特别对于亏空款，我市财政根本无力兜底，填补亏空长路漫漫。

五是基金监管形势仍然严峻。今年2月13日，全省医疗保障工作会上明确指出维护基金安全是全省各级医保部门的首要任务。医保局组建以来，基金监管工作取得了重大成效，但是，目前我市的基金监管工作仍然任重而道远。主要是欺诈骗保的"土壤"还没有彻底消失，基金监管的制度不健全、能力不匹配、智能化程度不高、处理手段单一仍是亟须补齐的短板。特别是少数医疗机构没有把规范使用医保基金变为行动自觉，搞上有政策下有对策，千方百计套取医保基金，诱惑住院、虚假住院、小病大治、人为抬高均次费用等乱象时有发生。

三、2021年工作思路

2021年是实施"十四五"规划、开启全面建设社会主义现代化国家新征程的第一年，也是中国共产党成立100周年。我们将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神和中央及省、市委经济工作会议精神，认真落实上级党委政府的决策部署，坚持"健全机制、推进改革、强化管理、狠抓落实"工作思路，真抓实干、奋勇作为，为十四五开好局、起好步，以优异成绩庆祝建党100周年。根据国、省医疗保障工作会议精神，结合我市的工作实际，2021年，我们将在全面推进医疗保障各项业务工作的同时，重点推进以下几方面工作。

一要积极抓好医保政策的落地执行。2021年是医疗保障事业的改革之年，党中央、国务院和省委、省政府以及上级医疗保障部门将相继出台了一系列的政策法规。一方面，我们将积极抓好已经出台的一些政策在我市的落地到位。去年在门诊统筹、大病保险、"两病"用药门诊保障、药品带量釆购等政策落实方面做了大量卓有成效地工作，已经让老百姓体会到了改革带来的实惠。今年要继续加大狠抓落实的力度，加快释放改革红利。另一方面，对今年将出台的重大改革和政策要抓好落地执行。重特大疾病医疗保险和救助制度、职工基本医疗保险门诊共济保障机制、医疗救助制度、新冠病毒疫苗接种费用保障等新的惠民医保政策将在今年密集出台和推进，对于这些重点工作任务，我们将坚持目标导向，牢牢盯住政策目标不放松，扎实推进，确保这些新的政策不折不扣地落地执行。

二要继续推进基金市级统筹改革。今年是我市基本医疗保险市级统筹后的第一年，在改革推进的过程中，肯定会出现一些新的问题和矛盾，改革中出现的问题必须通过改革的办法来解决。我们和定点医疗机构要坚定信心、强化担当，进一步强化调查研究和工作调度，及时研究办法和措施，及时化解改革过程当中可能出现的各种问题和矛盾。要积极完善基金统筹运行后的体制机制，强化管理、提高绩效，把市级统筹改革全面落到实处。

三要持续推进药品及耗材集采工作。推进医药集中带量釆购和使用是药品采购机制的重大改革。各医院要继续按照上级文件精神和要求，落实好国家药品和耗材集采政策，确保国家集采药品和耗材落地执行，大力推进集中带量采购逐步实现运作常态化、政策标准化、操作规范化。在巩固第一批、第二批药品集中带量采购两批次57个中选药品采购的基础上，继续推进第三批和第四批药品和高值耗材集中带量采购工作。同时，要引导民营医院根据省市统一部署，全面推进抗菌药物带量采购工作，抑制抗菌药物滥采滥购滥行为，增加中标药品采购使用，降低成本，利于控制总额。各医院要鼓励医务人员使用集采中选药品，调动医务人员的积极性，让群众切实感受到药品集采改革带来的"红利"。

四要深入开展打击欺诈骗保活动。要始终把强化基金监管作为全市医疗保障部门的首要任务。去年年末发生的安徽太和案件和去年国检、省检暴露的问题警醒我们，监管的高压态势还十分脆弱，压倒性优势还远未形成，医疗机构的运行机制还没有变，监管稍有松懈就会死灰复燃。各定点机构要认真执行国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，要以太和案件为教训，拧紧螺丝绝不松动。今年，我们将继续组织开展打击欺诈骗保专项行动，特别是对诱惑住院、虚假住院、小病大治、人为抬高次均费用等乱象，将下猛药、出重拳，予以坚决打击。要以构建信用体系建设示范城市为契机，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，综合施策、多措并举，在强化医保基金管理和内控的基础上，持续加强宣传引导，以强有力的宣传攻势，在全社会营造一个不敢骗、不能骗、不想骗的舆论氛围，积极引导医疗机构依法经营，规范行为。

五要积极推进支付方式改革。医保支付方式改革是一项长期、复杂的系统工程，既要抓好顶层设计，也鼓励探索创新。去年岁末，在《致全市医保协议机构和广大医药工作者的一封信》中，我们已将大体构想告诉了大家。按衡阳市市级统筹相关工作部署，遵循"以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余"的原则，将对所有协议定点医疗机构实施总额和次均"双控"改革：一是实行总额包干管理，以年度可支付统筹基金总额为基础，合理编制基金预付总额度，确保基金收支平衡，各医疗机构2021年度医保基金预付总额度将比去年有较大降幅。二是严格控制次均费用，2021年市内各医疗机构次均费用指标也将降低。三是控制特殊群体住院率，特殊群体（贫困户、五保户、低保户）住院率控制在至少20%以内。四是合理调配门诊统筹费用，2021年门诊统筹政策未作调整，基金筹集标准仍为35元/人，将根据各乡镇社区医疗机构辖区内总参保人数，精确测算可用基金，合理安排，分月控制。希望各各医疗机构给予大力支持和配合，通过两三年的努力，填补亏空，确保我市城乡医保健康可待续发展。

六要努力做好疫苗及接种费用保障工作。实行全民免费接种新冠病毒疫苗是党中央、国务院作出的重大决策部署，做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作是当前医保部门的首要政治任务。为解决疫苗接种费用，中央决定，新冠病毒疫苗及接种费用由各统筹地区财政部门和医保部门共同负担，各统筹地区要以2020年底本地参保人数作为核算人数，按人均180元核算疫苗，按人均接种费用20元核算接种费用，两项合计200元/人，财政负担30%，医保承担70%，疫苗附条件上市后，人民群众免费接种疫苗。2月25日，国家医保局组织召开全国新冠病毒疫苗及接种费用保障工作视频会，对做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作进行安排部署。会议要求，各级医疗保障部门要以高度的政治责任感和工作积极性，以及时、足额、精准保障好疫苗及接种费用为目标，勇于探索新路径、创造新办法，采取新措施，用足绣花功夫，把好事办好。我们将积极落实好中央的决策，做好政策对接和落地工作。

七要强力推动医保经办服务提质增效。按照"放管服"改革要求，积极推进医保公共服务标准化规范化，规范经办流程、服务标准，要按市局要求，制定完善统一的医保政务服务事项和办事指南。要进一步健全政务中心医保经办管理机制，推动医保服务下沉，方便群众办事，提高运行效率和服务质量，让数据多跑路、群众少跑腿。要在去年疫情期间推行的"不见面"业务办理的基础上，再创新服务方式，推进医保经办服务与政务服务、网上政务服务平台的有效衔接。要完善异地就医直接结算，确保直接结算渠道更通畅。

四、坚定不移的推动全面从严治党，强化医保队伍建设

一要全面强化党的建设。坚决落实党中央的决策部署，做到党中央提倡的坚决响应，党中央禁止的坚决不做。要加强政治建设，引导全市医疗保障系统干部职工统一思想认识和行动，增强"四个意识"，坚定"四个自信"，做到"两个维护"，严守政治纪律和政治规矩，落实主体责任，层层传导压力，做到守土有责、守土负责、守土尽责。强化政治引领，把党的领导贯穿于医保工作各方面、全过程，充分发挥好党组织战斗堡垒作用。

二要加强干部队伍建设。习近平总书记强调，要努力造就一支忠诚、干净、担当的高素质干部队伍，这要求我们结合新时代医保工作需要，努力打造一支心中有理想、肩上的担当、身上有本领、脚下有定力的干部队伍。要提升理论学习能力。深入学习领会习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持干什么学什么，结合工作实际不断提高理论和业务水平。要提升狠抓落实能力。深入学习贯彻习近平总书记关于医保工作重要论述和指示精神，敢于直面问题，想干事、能干事、干成事，不断解决问题、破解难题，坚决打通政策落地的"最后一公里"。要提升务实创新能力。在国家、省明确的制度体系下，要发挥主观能动性，深入群众、扎根群众，做好调查研究，做到心中有数，结合我市工作实际，创造性地推动工作。要提升依法行政能力。要牢固树立法治思维，坚持法治为民初心，运用法治方式解决问题，依法履职尽责，提升依法治理水平。

三要始终绷紧廉政这根弦不放松。廉政建设关乎医保事业成败、医保干部政治生命。医保领域廉政风险隐患比较突出，点多面广，风险系数高。要强化警示教育。要定期开展警示教育，用身边的事教育身边的人，以案释纪、以案释法。要持续正风肃纪。始终保持"严"的主基调，锲而不舍落实中央八项规定，力戒形式主义、官僚主义，着力减轻基层负担，持之以恒改进工作作风。要加强廉政风险防范。实施靶向监督，针对性强化重点岗位权力监督，加快构建"亲""清"的新型政商关系，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐，不给围猎的可乘之机。要切实抓好巡察问题的整改。要正视巡察发现的问题，认真抓好问题的整改；要以巡察整改为契机，推进医疗保障部门模范机关建设。

同志们，新的蓝图已经绘制，新的征程已经开启。全市医疗保障系统要紧紧围绕在以习近平同志为核心的党中央周围，准确把握医疗保障事业新形势新任务新方向，扎实工作，奋力拼搏，为打造健康耒阳作出应有的贡献。

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