LYDR—2022—01003

                                                                            耒政办发〔2022〕18号

                                                                        耒阳市人民政府办公室

关于印发《耒阳市医疗救助实施办法》的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，市直有关单位：

《耒阳市医疗救助实施办法》已经研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

                                         耒阳市人民政府办公室

                                                                                                                           2022年3月24日

（此件主动公开）

耒阳市医疗救助实施办法

第一章  总则

第一条  为贯彻落实中央关于深化医疗保障制度改革和完善社会救助制度的有关文件精神，根据《中共湖南省委湖南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（湘发〔2021〕3号）、《湖南省医疗救助办法》（湘政办发〔2021〕62号）和《衡阳市医疗救助实施细则》（衡政办发〔2021〕28号）文件要求 ，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条  医疗救助是基本医疗三重保障的兜底保障制度，通过政府资助困难群众参加城乡居民基本医疗保险，实施住院医疗救助和门诊医疗救助，最大限度防止困难群众因病返贫、因病致贫。

第三条  医疗救助遵循下列基本原则： 政府主导、部门协作；救助水平与本市经济发展水平和财政负担能力相适应；与基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、商业健康保险有效衔接、形成合力；公开、公平、公正、便民。

第二章  医疗救助对象范围

第四条  医疗救助对象分为三类：

（一）一类救助对象为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童（以下统称一类救助对象）；

（二）二类救助对象为最低生活保障对象、最低生活保障边 缘家庭成员、重度残疾人（非最低生活保障边缘重度残疾人除外）和纳入监测范围的防止返贫监测对象（以下统称二类救助对象）；

（三）三类救助对象为不符合一类、二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者（以下统称三类救助对象）。

以上医疗救助对象需具有我市户籍或在我市行政辖区内居住，并在我市参加基本医疗保险，跨户籍地参加居民医保的以参保地为救助主体，职工医保以户籍地为救助主体。

第五条  第三类救助对象申请医疗救助，需提供《衡阳市家庭经济状况核对报告》，并符合下列标准之一：

（一）向户籍或参保所在地医疗保障部门提出医疗救助申请之前12个月的家庭人均可支配收入较低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭财产不足以支付医疗费用自负部分的重病患者；

（二）个人年度医保政策范围内自负医疗费用达到其家庭年可支配总收入的50%以上、因病致贫的大病患者。

第三章  医疗救助的方式和标准

第六条  医疗救助坚持尽力而为、量力而行，根据资金筹集情况、政策范围内个人自负医疗费用、患病家庭负担能力等因素合理确定标准，分类分档确定救助比例和年度救助限额，根据经济社会发展水平逐步提高标准。

第七条  医疗救助的支付范围包括：救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等报销后，符合基本医疗保险政策支付范围的自负费用；国家规定纳入医疗保障范围的罕见病医疗费用负担（包括基本医保政策范围内维持诊疗必需的医疗费用、罕见病特殊药品费用）。有下列情形之一的不属于医疗救助范围：

（一）到非医保协议医药机构就医、购药的费用或无正当理由未经转诊程序到衡阳市外就医的医疗费用；

（二）保健、整形美容等发生的医疗费用；

（三）交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付责任的医疗费用；

（四）因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、赌博等行为致伤所发生的医疗费用；

（五）法律法规及政策规定的其他情形。

第八条  参保资助。对一类救助对象和二类救助对象中的重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助；对其他二类救助对象（不含重度残疾人） 参加城乡居民医保的个人缴费部分按照50%比例给予资助。在城乡居民医保集中参保缴费期对医疗救助对象实行同缴同补，个人只需按规定缴纳个人应缴部分资金；在城乡居民医保集中参保缴费期结束以后新增的各类困难人员不纳入当年参保缴费的资助范围。

第九条  住院医疗救助。救助对象住院发生属于医疗救助政策支付范围内，达到救助标准（起付线）以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，按一定比例救助。

   （一）一类救助对象：不设起付线，衡阳市内住院和经规范的转诊转院程序到衡阳市外住院的，按90%比例给予救助。病情紧急等特殊原因导致未经规范的转诊转院程序到衡阳市外住院的，按75%比例给予救助。

（二）二类救助对象： 起付线暂定为1500元，衡阳市内住院和经规范的转诊转院程序到衡阳市外住院的，按70%比例给予救助。病情紧急等特殊原因导致未经规范的转诊转院程序到衡阳市外住院的，按55%比例予救助。

（三）三类救助对象：起付线暂定为7500元， 衡阳市内住院和经规范的转诊转院程序到衡阳市外住院的，按50%比例给予救助。病情紧急等特殊原因导致未经规范的转诊转院程序到衡阳市外住院的，按35%比例给予救助。

（四）对经退役军人事务局认定的困难退役军人， 符合医疗救助条件的，在年度救助限额内，对照同类困难人员医疗救助标准提高10%比例给予救助。

（五）同时具备多重身份属性的救助对象按照其最高类别 （一类最高）救助政策享受医疗救助，不重复享受两种类别救助。

第十条  门诊医疗救助。患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象，个人门诊自负医疗费用较高，达到救助标准以上部分的金额，按一定比例救助。

（一）特殊疾病门诊救助。按照特殊疾病门诊病种范围实行 救助，年度救助限额不超过8000元.一类救助对象不设起付线，年度限额内个人自负医疗费用按照90%比例给予救助；二类救助对象起付线为1000元，年度限额内个人自负医疗费用按照50%比例给予救助。

（二）重特大疾病门诊医疗救助。患恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异治疗、尿毒症透析以及国家和省规定的其他重特大疾病需要长期门诊治疗的（药店购药除外），按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度限额范围。

第十一条  再救助制度。救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和医疗救助等报销后，通过有关部门认定有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，政策范围内医疗费用自负部分一类对象起付线为7500元，按照70%的比例给予救助，二类对象起付线为15000元，按照60%的比例给予救助，三类对象起付线为30000元，按照50%的比例给予救助，年度再救助最高支付限额为5万元。

第十二条  核定个人自负医疗费用应剔除下列费用：

（一）基本医疗保险规定的药品、诊疗项目、医疗服务设施目录的服务范围和标准以外支付的费用；

（二）患者所在单位应该或已为其报销的医疗费用；

（三）参加各种商业保险赔付的医疗保险金；

（四）医疗机构减免的费用。

医保部门对医疗费用凭证及相关资料审核有异议的，定点医疗机构要协助核查。

第四章  医疗救助的申请、确认和结算支付

第十三条  一类、二类救助对象救助办理流程

（一）“一站式”结算流程.一类、二类救助对象在衡阳市内医保协议医疗机构就医，实行基本医疗、大病保险、医疗救助和补充医疗保险“一站式”结算，出示本人身份证或医保电子凭证及相应救助身份属性证明，只需支付个人自负部分费用，应由医疗救助资金支付部分，医保协议医疗机构先行垫付，医保部门收到定点医疗机构报送的申报资料后，参照基本医疗保险医疗费用的审核结算流程进行审核结算，每月10日前汇总上月救助对象结算情况，报送医保部门。

（二）“一单式”结算流程。一类、二类救助对象到衡阳市外医疗机构就医未直接结算的，提供身份证或社保卡、疾病诊断证明、异地就医费用结算单到医保部门办理基本医保、大病保险、医疗救助和补充医疗保险“一单式”结算。

第十四条  三类救助对象及再救助对象办理流程

（一）申请： 三类救助对象及再救助对象向乡镇（街道）提出救助申请，同时填写《医疗救助审批表》（见附件），并提供本人的身份证或社保卡复印件、疾病诊断证明、医疗保险费用大病结算单原件、医疗救助结算单（限再救助对象）、家庭收入证明和授权委托书等材料。

（二）初审： 村（居）委会对申请的材料进行初步审核，初审内容为：对所患疾病、医疗总费用、基本医疗报销费用、自负费用及家庭经济收入情况等进行初步审核。10 个工作日内完成入户调查和基础资料审核之后，根据初审情况在《医疗救助审批表》上签署初审意见并盖章，报送乡镇（街道）社会事务中心复审。

（三）审核：乡镇（街道）社会事务中心对申请的材料进行复核，材料齐全的予以受理（材料不齐全的，一次性告知补齐材料），乡镇（街道）社会事务中心医保专干在《医疗救助审批表》上根据复审情况签署复审意见并盖章，三类对象需要先上报民政部门申请进行经济状况比对，待民政部门反馈经济状况结果后（提供《衡阳市家庭经济状况核对报告》）提出审核意见，经核算医疗救助为1000元之内的由乡镇（街道）社会事务中心在救助对象居住地村（居）公示，公示期为5个工作日，公示无异议后，乡镇（街道）分管领导及主要领导审批并盖乡镇（街道）行政章后，10个工作日内由财政将救助资金汇入救助对象“一卡通”银行账户。对1000元以上大额医疗救助，按月报送医保部门，对不符合救助条件的，要书面说明理由，通知申请人并做好解释工作。

（四）终审：1000元之内的医疗救助，医保部门将不定期进行抽查，经抽查不符合救助条件的责令整改。医保部门接到1000元以上大额医疗救助申报材料后，在10个工作日内完成审核和核算，再经乡镇（街道）在救助对象居住地村（居）进行公示，公示期为5个工作日，公示无异议后，医保部门在公示期满后10个工作日内按权限通过有关程序将救助资金汇入救助对象“一卡通”银行账户。

如遇突发性重特大疾病患者，应特事特办、及时审核。

第十五条  重特大疾病门诊按季进行医疗救助。发生医疗费用的时间以医疗费用票据开具时间为准，参照一、二、三类救助对象办理流程进行办理。

第五章   资金筹集与管理

第十六条  医疗救助资金来源包括：

（一）财政预算资金（含上级财政资金和本级财政资金）；

（二）福利彩票公益金资助；

（三）医疗救助资金利息收入；

（四）公民、法人或其他组织捐赠；

（五）市政府规定的其他来源。

第十七条  医保部门要加强医疗救助资金使用管理，要设立医疗救助基金支出户，用于办理资金的核拨、支付和发放业务，并设立资助参保、门诊救助和住院救助明细台账，确保安全使用、管理规范。农村建档立卡贫困人口医疗保障相关政策和项目的资金加强整合，全面实行基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障，实现全市范围内政策、管理、服务基本统一。

第十八条  应坚持“量入为出、收支平衡、结余结转”的原则，对救助对象及时实施医疗救助。资助救助对象参加城乡居民医保的补助资金，在集中参保缴费期结束后一个月内，医保部门提出申请，由相关职能部门核拨至基本医疗保险基金账户。“一站式”结算需要的医疗救助资金，医保部门提出申请，由相关职能部门或单位定期核拨至“一站式”结算资金专户，医保部门按规定及时拨付至协议医疗机构资金账户。其余医疗救助资金按规定程序审核，并按规定及时汇入救助对象银行账户。

第六章 职责与分工

第十九条  医疗救助工作在市人民政府的领导下，各有关部门密切配合，认真做好救助对象的认定与审核工作，健全完善医疗救助信息互通机制，做到资源共享，共同抓好落实，各级各部门职责分工如下：

（一）市政府负责实施医疗救助工作；

（二）乡镇（街道）负责辖区内医疗救助申请受理、调查核实和基础资料审核等工作；

（三）医疗保障部门具体负责医疗救助工作的组织实施；

（四）民政部门负责特困供养人员、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、孤儿、事实无人抚养儿童、困难重度残疾人的认定，做好低收入人口的监测，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定，并出具《衡阳市家庭经济状况核对报告》（限三类救助对象）和相关信息共享，支持慈善救助发展；

（五）财政部门根据资金需求，结合本地财力，统筹安排本级财政医疗救助资金，并纳入预算管理；

    （六）乡村振兴部门负责做好防止返贫监测对象（即脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）的监测和基础信息共享；

（七）退役军人事务部门负责退役军人和其他优抚对象基础 信息的确认；

（八） 残疾人联合会负责残疾人残疾类别、等级的认定和基 础信息的确认；

   （九）卫生健康部门负责加强对医疗机构医疗服务行为的监督管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗；

   （十）审计部门负责对医疗救助资金管理和使用情况的审计。

第七章  医疗救助服务机构

第二十条  本市医保定点医疗机构自动视同为医疗救助定点医疗机构。救助医疗机构在收治救助对象时，应当认真核对其身份。在提供医疗服务时，应因病施治、合理检查、合理治疗，严格控制使用自费药品及收费项目，鼓励以优惠的价格为救助对象提供医疗服务，切实减轻患者家庭的费用负担。

第八章 保障措施

第二十一条 要加强医疗救助工作的管理，为医疗救助工作开展提供必要的组织条件和物资保证，按照医疗救助对象的数量、人员结构等因素健全完善医疗救助工作机制，落实工作经费，保障医疗救助工作的顺利开展。

第二十二条 建立健全城乡医疗救助绩效评价考核体系，将医疗救助资金纳入医疗保障基金一体化监管范围，加强社会监督，增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领医疗救助资金等违规违纪违法行为。

第二十三条  建立医疗救助管理台账。建立信息准确、数据完善的救助花名册，实时掌握医疗救助基金收支情况。加强医疗救助档案管理，要在电子档案基础上，建立完善纸质档案，确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全。

第二十四条  鼓励和支持红十字会、慈善协会等各类社会团体，以各种形式参与医疗救助工作。

第九章 附则

第二十五条  救助对象起付线和年度再救助最高支付限额等待遇标准将根据上级政策和我市居民人均可支配收入、医疗救助资金筹集使用、患病家庭负担能力等实际情况，适时调整。

第二十六条  本实施细则自2022年1月1日起施行，以往文件规定与本细则不一致的，以本细则为准。

 原文解读链接：

                         关于《耒阳市医疗救助实施办法》 的文件解读

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