2026年医保工作规划

2026年，医保局将锚定 "保基金安全、提参保质量、优服务效能、固治理成效" 四大核心目标，以精准施策、务实举措推动医保事业高质量发展，切实守护群众 "看病钱、救命钱"，增强民生保障获得感。

一、筑牢基金安全防线，构建全链条监管格局

（一）开展全覆盖专项整治

聚焦基金使用高风险领域，部署 "基金安全攻坚" 专项行动，制定标准化检查方案，年内完成辖区所有定点医疗机构、零售药店等基层机构一轮全覆盖核查，重点整治虚构诊疗、过度用药、违规收费等突出问题，对违规行为从严查处、追根溯源。

（二）升级智能监控体系

迭代医保智能监控系统，优化异常行为识别模型，拓展监控覆盖场景，提升对门诊慢特病、异地就医等重点领域违规线索的精准识别能力，建立"预警—核查—处置—反馈" 闭环机制，实现基金监管从 "被动应对" 向 "主动防控" 转变。

（三）强化监管队伍建设

建立常态化培训机制，邀请医疗、审计、数据分析等领域专家开展专题授课，重点提升监管人员病历审核、数据研判、政策执行等专业能力，全年组织集中培训不少于 4 次，打造专业化、规范化监管队伍。

二、聚焦参保提质增效，全力攻坚扩面征缴

（一）实施精准参保行动

联合人社、民政、公安等部门搭建信息共享平台，建立流动人口、灵活就业人员、新业态从业者等重点群体 "一人一档"，通过数据比对摸清未参保底数，靶向开展参保宣传动员，提升参保精准度。

（二）落实重点参保政策

全面推行2026年新生儿免缴医保政策，联动医疗机构、社区网格员开展 "出生即参保" 一站式服务，简化参保流程。通过企业联动、入户走访等多渠道宣传，确保参保率稳定在 95% 以上，实现应保尽保。

（三）优化征缴服务保障

简化参保缴费流程，拓展线上线下缴费渠道，针对断缴、漏缴群体推出便捷补缴服务，建立缴费提醒机制，确保医保待遇连续享受，稳步提升参保质量。

三、深化服务能力建设，提升经办服务效能

（一）开展技能提升专项活动

围绕参保登记、异地备案、慢性病认定等核心业务，组织基层经办人员开展技能培训、业务演练和知识竞赛，提升政策解读、实操办理和沟通服务能力，打造高素质经办队伍。

（二）推进高频业务下沉

将参保查询、备案办理、待遇咨询等高频业务下放至乡镇（街道）、村（社区）服务站，制定标准化办理流程和服务规范，加强基层经办指导，确保业务"放得下、接得住、办得好"，满足群众"就近办"需求。

（三）拓展"互联网+医保"服务

升级医保线上服务平台，实现异地就医备案、待遇查询、缴费核定等高频事项"全程网办""掌上办"。推广医保电子凭证应用，覆盖所有定点医药机构，推动挂号、就诊、缴费全流程"一码通办"，提升服务便捷度。

四、健全长效治理机制，巩固巡视整改成效

（一）深化巡视整改"回头看"

开展整改成效 "再提升" 行动，健全问题排查、整改、销号、回头看闭环机制，对巡视反馈问题逐项核查，坚决防止反弹回潮，确保整改成效经得起检验。

（二）完善制度规范体系

将DRG支付改革、药品耗材集采、基金风险预警等成熟经验转化为制度规范，健全医保基金管理、经办服务、监督考核等长效机制，推动医保工作制度化、规范化运行。

（三）推动高质量发展

以民生需求为导向，持续优化医保政策体系，提升基金使用效益，强化医保、医疗、医药协同治理，切实增强群众在医保领域的获得感、幸福感、安全感。

一审：刘小林

二审：谢碧松

三审：欧阳辉明

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