耒阳市医疗保障局相关业务应知应会

城乡居民基本医疗保险篇

一、缴费标准

按照中央、湖南省有关政策规定，2020年参保城乡居民基本医疗保险的个人缴费标准为250元/人。

二、缴费时间及享受待遇时间

①2020年度参保缴费时间为2019年9月1日至2020年3月31日，再延长至6月30日,6月30日以前参保的，可自缴费之日起按规定享受医保待遇，从7月1日起原则上不再办理2020年度参保缴费。

②当年度的新生儿在出生28天内取得本市户籍按当年度城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳基本医疗保险费，可自出生之日起享受当年度的基本医疗保险待遇。

③城乡特困户、优抚军人、孤儿、农村部分计生家庭奖励扶助对象和计生家庭特扶对象、重度残疾人（一级和二级）、建档立卡贫困人员、城乡低保对象等特殊群体其参保个人缴费部分由市财政分别从民政、卫健、残联、扶贫、退役军人事务等相关经费中全额代缴。

④享受待遇时间：2020年1月1日至2020年12月31日

缴费方式

(一）"湘税社保APP"缴费方式。缴费人手机可以安装"湘税社保"APP进行缴费，以电子订单的支付凭证作为缴费依据。
   (二）银行代扣代缴方式。缴费人可以去与税务局签约的商业银行网点缴费，以银行收款凭单作为缴费依据。全市可以提供城乡医保缴费的银行如下：耒阳农商银行、农业银行、中国银行、长沙银行、邮政储蓄银行、华融湘江银行。
   (三）智能POS机缴费方式。村委会（社区）代办员持耒阳农商银行智能POS机上门代收，以智能POS机生成的机打小票作为缴费人缴费依据。
   (四）现金集中代收方式。村委会（社区）代办员上门代收现金，逐户填写缴费人信息，开具财政部门印制的《湖南省社会保险基金收款收据》作为缴费人缴费依据。

四、8种情形可以中途参保

①新迁入户口人员②复转军人；③未及时就业的大中专毕业生；④未在28天内参保缴费的新生儿；⑤社会福利机构新接收的弃婴儿；⑥刑满释放人员；⑦因劳动关系终止导致职工医保断保的；⑧扶贫部门认定的新增建档立卡贫困人口未参保的，这8种特殊情形可在年度中途到市政务中心医疗保障事务中心窗口办理参保手续，但必须按当年度城乡居民医保缴费标准总额（含个人缴费部分和财政补助部分）一次性足额缴纳基本医疗保险费，从缴费的下个月起享受医保待遇。

五、参保人员可以享受哪些医疗待遇

㈠门诊

　 1.普通门诊及"两病"门诊医疗待遇：

根据《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（湘医保发[2019]20号）、《关于做好城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹工作的通知》（衡医保发［2019］11号）和《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》（衡医保发［2019］34号）文件精神一个医疗年度内发生符合规定的普通门诊医疗费用累计最高限额为600元，不设起付线，按照70%的比例支付，累计最高支付限额420元；"两病"门诊用药保障医疗费用：不设起付线，按照70%的比例支付，高血压患者每年累计最高支付限额360元（可报费用约520元），糖尿病患者累计最高支付限额600元（可报费用约860元）。超出最高支付限额的门诊医疗费用由参保居民个人负担。

2.特殊病种门诊待遇

根据湘人社发[2017]93号文件精神城乡居民医保特殊病种门诊医疗保障资金规模，原则上控制在当年度城乡居民医保基金总额的8%左右。纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围的特殊病种包括恶性肿瘤（放疗、化疗、康复治疗）、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、精神分裂症、哮喘或喘息性支气管炎、儿童脑瘫康复治疗（1-7岁）等43类疾病。

耒阳市城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊医疗支付标准

新评人员每月1日至14日可以申请办理尿毒症和器官移植术后，其它病种每个季度末的最后一个月即3月、6月、9月、12月的1日至14日（工作日）到户籍所在乡镇卫生院（含分院）、人民医院、中医院、三医院、精神病专科医院（仅限精神分裂症）申请办理，需提供医疗卡、身份证和社会保障卡复印件、一张近期一寸免冠彩照及近三年内二级以上医院住院病历复印件（包括病历首页、入院记录、出院记录、疾病诊断书、治疗记录单、相关检查报告单）,凡由医院出具的相关资料都需加盖就诊医院病历管理部门的公章。

续评人员在2020年12月31日前到新评人员资料报送地点代办或直接到一楼22号窗口携带本人身份证、医疗卡和2019年度特慢门诊专用病历本进行生存认证，也可以报账时即时进行生存认证。

凭门诊发票、身份证、户口本、医疗卡和特殊病种门诊专用诊疗本在衡阳、郴州地区以内的定点医院特殊病种门诊由定点医院直接报销。非定点医院的特殊病种门诊凭门诊发票、身份证、户口本、医疗卡和本人银行存折到一楼22号窗口报销。特殊病种门诊享受时限为一年，超过期限后需重新申报。

3.特殊药品待遇

根据湘医保办发[2019]17号文件属于《关于进一步加强和规范医疗保险特殊药品使用管理的通知》（湘人社发[2018]43号）、《湖南省医疗保障局办公室关于做好湖南省医疗保险特殊药品续约品种使用管理工作的通知》（湘医保办发[2019]17号）和《湖南省医疗保障局关于将部分药品纳入我省医疗保险特殊药品使用管理范围的通知》（湘医保发[2020]8号）3个文件规定执行。

根据湘人社发[2018]43号文件精神特药费用支付不另行设立起付线，一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的特药费用，城乡居民医保从城乡居民特殊门诊资金中列支，6万元以内（含6万元）城乡居民按60%支付，6万元以上12万元以内（含12万元）城乡居民按50%支付，超过12万元的特药费用，不纳入支付范围；特药实际报销金额计入城乡居民基本医疗保险最高支付限额。特殊药品目前有78种药品纳入,其中协议有效期到2020年6月30日的有18种，协议有效期到2020年12月31日的有17种，协议有效期到2021年12月31日的有43种。

参保患者经诊断需使用特药治疗，须持特药责任医师签名确认和就诊医院相关部门签署意见的《湖南省医疗保险特药使用申请表》及有关材料提出申请，经资格审核通过后，可享受一个年度（或慈善赠药周期）的特药待遇。申请特药待遇需提供的材料应包括：身份证（社会保障卡）、疾病证明书、相关医疗文书（基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结）等。

在未实现联网结算的协议药店发生的特药费用，参保患者先付垫付，再凭身份证、医疗卡和本地农商银行存折或卡 、发票及申请特药待遇时提供的资料报销。

㈡住院待遇

根据耒政办发[2017]104号文件精神起付标准分别为：乡镇卫生院、社区卫生服务机构200元；一级医院400元；二级医院600元；三级医院1200元。一个结算年度内多次住院的，累计起付线最高起付标准为全年2300元。

省级定点医疗机构住院补偿起付线标准：

   基金按比例支付：乡镇卫生院、社区卫生服务机构90％；一级医院80％；二级医院75％；三级医院60％；省级55％。

床位费限额支付标准为：三级医院25元；二级医院23元；一级医院20元；乡镇卫生院和社区卫生服务机构10元。

异地定点医疗机构报销相关政策标准（参照定点医疗机构同级医院报销标准）

   省级平台及地市级各定点医住院取消转诊手续，实行入院直接结算；异地就医直接结算包括省内跟跨省异地就医直接结算，如果在已经接入国家异地就医系统的医院（可通过si.12333.gov.cn查询）住院治疗，应在入院前后三个工作日内携带社会保障卡、医疗卡、身份证、相关病历资料到24窗口办理异地就医备案手续（急诊可致电0734-4269955备案）,凭社会保障卡到备案的医院就医，在出院时即可直接在医院医保办按医保相关政策结算医药费；非定点医院在入院前后三天可到24号窗口办理转诊手续，也可拨打4269955电话进行备案。五保户到耒阳市本级医院住院，必须到户口所在地乡镇卫生院开出"转诊转院审批表"到24号窗口审批。凡未办理转诊备案的，一律降低10％比例报销。

非定点医院住院先与医院全额结账，再到25或26号窗口报销，报销时所需资料：发票原件、费用总清单、出院记录、诊断证明书或出院证，身份证、医疗卡和本地农商银行存折或卡。

   一个结算年度内，城乡居民基本医疗保险基金（不含城乡居民大病保险）累计最高支付限额为15万元。

㈢生育医疗费用待遇

根据耒政办发[2017]104号文件精神对参保居民符合计是生育政策规定的生育医疗费用（含产前检查费）给予一次性补助，平产最高补助标准为1300元，剖宫产最高补助标准为1600元，孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。

㈣意外伤害待遇

根据协议规定城乡居民基本医疗保险意外伤害的赔付比例按城乡居民基本医疗赔付标准的90%执行。下列原因导致的息外伤害医疗费用不予理赔：
  1.被保险人发生意外伤害事故存在直接或间接责任人的。
  2.被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶机动车辆的，或驾驶无有效行驶证机动车辆所发生的机动车道路交通事故。
  3.被保险人犯罪或拒捕、自杀、故意自伤、打架斗殴、酗酒、实施吸毒、使用管制药品（遵循医嘱用药除外）等违法行为所致的意外伤害。
  4.因工伤、生育、自残、他伤、交通事故、医疗意外等第三方责任发生的医疗费用。
  5.被保险人因潜水、空中运动，攀岩、探险、摔跤、武术、特技表演、赛马、赛车及其它高危险活动或高危险运动。
  6.凡在申请意外伤害补偿时，有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤、医疗文书等隐瞒、欺诈行为，一律不予补偿。情节严重者，将移交司法部门处理。
  7、在境外所发生的意外医疗费用。
  8、战争、军事冲突、暴乱或武装战乱。
9、核爆炸，核辐射或核污染。

意外伤害患者入院后需24小时内拨打人保财险耒阳支公司报案电话：0734-4388878。如未能及时报案，将降低补偿比例10%。在耒阳市本级定点医院住院及时拨打电话，查勘核实后属于意外伤害的在医院直结结算，出耒阳市的先自费再回保险公司报销，需提供的资料：住院发票原件、住院费用总清单、入院记录、出院记录、诊断证明书、如做手术需提供手术记录（如手术中有内固定植入的请提供合格证标签）；户口本、身份证、医疗卡、本人银行帐号、意外伤害备案审批表。

㈤大病保险待遇

根据湘医保发[2019]22号文件规定大病保险年度累计补偿限额统一为30万元。2019年起付线为16000元。2020年起付线下调为14000元。对参保人员一个自然年度内累计个人负担的合规医疗费用，扣除大病保险起付线以后，原则上分四段累计补偿：0至3万元（含）部分报销60%，3万元以上至8万元（含）部分报销65%，8万元以上至15万元（含）部分报销75%，15万元以上部分报销85%。

将建档立卡贫困人口、特困人员、城乡低保对像大病保险起付线降低50%，扣除大病保险起付线以后在原有的累计补偿上提高5个百分点，全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线。

统一大病保险合规医疗费用范围。纳入基本医疗保险支付范围的住院费用，经基本医疗保险政策报销后，患者自付费用（包括：部分政策自付、分段个人自付、起付线个人自付）纳入大病保险合规医疗费用范围。基本医疗保险"三个目录"之外的全自费费用、门诊（含普通门诊和特殊门诊）以及门诊使用特殊药品的自付费用、住院分娩超定额的费用（并发症治疗费用除外）、意外伤害医疗费用、按基本医疗保险政策规定不予支付的其他医疗费用（如：材料限额部分等）暂不纳入大病保险支付范围。

㈥城乡居民疾病、意外身故与残疾补偿待遇

根据协议规定凡因意外伤害致死、致残或疾病身故的参保人都可以进行赔付。

赔付标准

注：伤残评定未达到五级，保险机构不予赔偿。意外伤残赔偿仅限于发生意外伤害的保险年度内（伤残评定要求在意外伤害发生之时两年以内）。

意外伤害致死理赔资料

1.无责方意外身故、残疾保险金的申请资料：户口注销证明、伤残等级司法鉴定书、社会保障卡、所有第一顺序继承人（配偶、子女、父母）的身份证及与死者关系证明（可由户籍所在地的派出所或村委会出具）、领款人的身份证和银行卡。

2.有责方除上述所需资料外，意外身故可凭当地政府部门及公安机关的证明。

3.疑难案件：可凭当地村委会和政府部门相关证明，乙方也可实地调查取证，或者按甲乙双方协商结果进行办理。

疾病身故保险金申请资料：

1.疾病身故：未送医院可凭村、社区出具的死亡证明、社会保障卡、户口注销证明、所有第一顺序继承人（配偶、子女、父母）的身份证与死者关系证明（可由户籍所在地的派出所或村委会出具）、领款人的身份证和银行卡。

2.医治无效后身故：医院出具的诊断证明或死亡证明、村委会证明、社会保障卡、户口注销证明、所有第一顺序继承人（配偶、子女、父母）的身份证与死者父系证明（可由户籍所在地的派出所或村委会出具）、领款人的身份证和银行卡。

㈦重大疾病

根据湘卫合管发[2015]2号文件精神重大疾病实行按病种付费管理共有24个病种（组）列入重大疾病救治保障范围：儿童先心病（室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位、完全性肺静脉异位引流、肺动脉闭锁、右室双出口、完全性房室隔缺损）、儿童白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病（精神分裂、分裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痛所致的精神障碍、严重精神发育迟滞）、耐多药结核病、农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗、血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、I型糖尿病、晚期血吸虫病、艾滋病机会性感染、尿道下裂、苯丙酮尿症、唇腭裂、甲状腺功能亢进。

重大疾病住院医疗费用实行定额管理，实际补偿比例为定额费用的70%以上，实行定点管理，符合重大疾病救治条件，须持身份证（户口本）、医疗卡和县级及以上医疗机构的诊断证明及病历资料，到25号或26号窗口申请。

㈧"一站式"结算

依据湘人社发[2017]51号、湘人社发[2018]46号和湘医保发[2019]11号文件精神健康扶贫"一站式"结算保障政策覆盖全省农村贫困人口(指建档立卡贫困人口和农村低保对象、特困人员、贫困残疾人)。①在各级协议医院住院基本医疗保险报销比例提高10%。②大病保险起付线降低50%，报销比例相应提高5%，取消封顶线。③耒阳市内住院综合保障后实际报销比例达到85%以上，不超过90%；农村贫困人口大病专项救治病种，在县域内住院医疗费用实际报销比例参照贫困人口在县城内住院综合医疗保障待遇标准执行，经转诊程序在县域外住院医疗政策范围内费用实际报销比例达到80%。④建档立卡贫困人员符合政策生育，在县域内住院分娩的医疗保障待遇执行贫困人口县域内住院综合医疗保障待遇标准。

贫困人口患者在耒阳市内的所有定点医疗机构都可以享受"先诊疗后付费"政策。住院时只需提交医保卡、身份证和贫困手册，签署先诊疗后付费协议后，直接办理入院，不需缴纳住院押金，出院时只需结清个人自付费用。

特困人员、建档立卡特困人员，出现意外伤害住院时纳入一站式补偿，其它类型都不纳入"一站式"结算。

报销程序

①.建档立卡贫困人员在耒阳市内所有协议医院住院时，持医疗卡、户口本、身份证办理住院登记手续，出院时在定点医院健康扶贫"一站式"结算窗口直接结算。

②.建档立卡贫困人员在耒阳市外协议医院住院，先在医院报销基本医疗，之后携带医疗卡、户口本、身份证、患者本人农商银行存折或卡，到医保局一楼办事大厅健康扶贫"一站式"结算窗口办理扶贫追补。

③.建档立卡贫困人员在耒阳市外非协议医院住院，凭医院住院资料（住院发票、费用总清单、疾病诊断书、出院小结）和医疗卡、户口本、身份证、患者本人农商银行存折或卡，到医保局一楼办事大厅健康扶贫"一站式"结算窗口直接办理。

职工医疗保险篇

㈠参保缴费

1、参保范围。本市行政区域内的国家机关、企事业单位、社会团体、民办非企业、个体工商户等各类用人单位在参加职工基本医疗保险的同时，应为本单位在职职工同步参加生育保险。
    2、缴费标准。
  生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统筹层次一致。同时，根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，对缴费基数和费率作相应调整。①参保单位以本单位上年度全部在职职工工资总额的8.7%(现职工医保与生育保险缴费率之和）的比例缴纳。个人不缴纳生育保险费，仍按上年度本人工资收入2%的比例缴纳(由单位代扣代缴）划入个人账户。参保单位职工年平均工资总额超过本市上年度职工年平均工资总额300%的，以本市上年度职工年平均工资总额300%为缴费基数；低于本市上年度职工年平均工资总额60%的，以60%为缴费基数。②根据衡政发[2007]18号文件精神衡阳市属国有特困企业是停产、半停产的，未参加医疗保险且未改制的特困企业：单位组织职工参加医疗保险、以本市上年度城镇在岗职工年平均工资的60%为基数，缴费率为6.3%，医疗保险费用原则上一次性缴纳，也可以分期缴纳，大病互助按统筹地区标准由职工个人负担。享受待遇为住院医疗、特殊门诊和大病互助，不建立个人账户，不报销普通门诊费用。③根据湘劳社政字[2007]11号和衡国资[2007]87号文件耒阳市特困企业缴费标准按上年度统筹地区在岗职工的平均工资为基数，按4%费率缴纳基本医疗保险费；缴费渠道市州、县市区属企业，同级医保基金按1%费率承担，2%部分由同级财政安排，省财政对市州、县市区属企业给予1%费率补助。大病互助按统筹地区标准由职工个人负担。享受待遇为住院医疗、特殊门诊和大病互助，不建立个人账户，不报销普通门诊费用。④灵活就业人员选择参加职工基本医疗保险的，由本人自愿选择参保方式：以统帐结合方式缴费的，以本市上年度城镇在岗职工年平均工资为基数，缴费率为8%;以单建住院统筹方式缴费的，以本市上年度城镇在岗职工年平均工资的60%为基数，缴费率为7%。⑤领取失业保险金的人员参加职工基本医疗保险的缴费率为10%,以本市上年度城镇在岗职工社会平均工资的60%为缴费基数，由失业保险基金代缴职工基本医疗保险费。

3、缴费年限。对累计缴费年限男满30年、女满25年（2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或者工作年限，视同基本医疗保险缴费年限），本省实际缴费年限不低于10年，且达到国家法定正常退休年龄的退休人员（男满60周岁，女干部满55周岁，女工人满50周岁），方可享受退休人员基本医疗保险待遇。不足最低缴费年限的（包括不足实际缴费年限），以各地上一年度社会平均工资为基数，按规定比例一次性补缴或参照在职人员缴费标准继续缴费至最低年限后，才能享受退休人员基本医疗保险待遇。

4、参保登记。根据《中华人民共和国社会保险法》及耒政发〔2001〕27号文件规定：用人单位取得营业执照30日内，凭相关证件（法人证书、税务登记证、单位印章等）向医疗保险经办机构办理医疗保险登记，用人单位招用人员30日内，必须到医疗保险经办机构办理参保缴费手续。

5、基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入职工个人账户：

（1）45岁（含45岁）以下按本人上年度工资收入的0.7%划入个人账户；

（2）46岁以上至退休前的按本人上年度工资收入的1.2%划入个人账户；

退休人员按缴费单位上年度职工平均工资的3.4%划入个人账户。

6、凡因经济结构调整或因难以抗拒的客观因素造成参保条件丧失的单位和因参军入伍、脱产到全日制高校就读、因公或因私出国（境）工作等需停保的个人，停保前必须向所在统筹地区医疗保险经办机构提出书面报告，办理确认停保手续，同时医疗保险经办机构自停保的下月起停止医疗费用的支付。若连续45天未履行缴费义务，且未按规定办理停保手续，视为无故停保，按中断参保处理。
    停保的单位和个人，要求复保时应向所在统筹地区医疗正常停保险经办机构提出书面申请报告，并补交从停保之日起至复保之日期间的医疗保险费（参军入伍和因公务出境工作等除外）,办理医疗保险复保手续。
    办理确认停保手续的单位和个人复保后，自补交费用的下月起享受基本医疗保险和大病互助待遇。停保期间所发生的医疗费，统筹基金不予支付，且统筹基金不划个人帐户。对于无故停保的单位和个人，除按复保要求办理复保手续外，同时缴纳自停保之日起至复保之日期间每日千分之二的滞纳金。对无故停保的单位和个人停保期间所发生的医疗费，统筹基金不予支付，且统筹基金不划个人帐户。无故停保的单位和个人复保后，自补交费用的60天后方可享受基本医疗保险和大病互助待遇。  

㈡参保人员可以享受哪些医疗待遇

一、个人帐户

根据耒政发[2001]27号文件规定基本医疗保险基金实行社会统 筹和个人帐户湘结合。统筹基金和个人帐户分线运行、分别核算、不得互相挤占。个人帐户用于支付门诊医疗费、住院医疗费中的个人自付部分。个人帐户的本金和利息为个人所有。个人帐户不得提取现金，不得透、超支不补，节余滚存使用。参保人员在定点医疗机构和定点药店发生的门诊诊治费、药费，从个人帐户中支付，超支自理。

二、特殊病种门诊待遇

某些病程较长，需连续治疗或长期服药，且符合门诊特殊病种条件的参保职工可以申报特殊病种，由相关专家鉴定办理特殊病种。

㈠申报时间

每年4月和10月的1至14日为特殊病种鉴定时间。

每月1日至14日(工作日)尿毒症和器官移植术后可以申请办理

㈡办理程序

⑴新评人员：①医疗卡、本人身份证和社会保障卡复印件与一张近期一寸免冠彩照；②近三年内二级以上医院（含二级医院）住院病历及相关的并发症检查报告单复印件（病历首页、入院记录、出院记录或疾病诊断书证明书及相关的并发症检查报告单）到一楼13号窗口。

⑵续评人员：携带本人身份证、医疗卡、2019年度特殊病种专用病历本，于2020年12月31日之前到803或一楼22号窗口进行生存认证或报账时即时进行生存认证。

㈢职工特殊病种审批合格后，其待遇享受期限为：A类病种3年，B类病种2年，C类病种1年。

㈣享受特殊病种门诊待遇的参保人员不包含起付线，在医保政策的规定范围内的特殊病种门诊费用，在职参保人员负担25%,统筹基金负担75%,退休参保人员负担20%,统筹基金负担80%,特门费用进入大病互助时按大病互助政策执行。
  ㈤耒阳市城镇职工特殊病种门诊治疗已实行IC卡管理，如患者病情加重需要住院治疗的，需带身份证、诊疗手册、IC卡到所选医院入院，医保年度内一旦发生住院者，出院后暂停享受特殊病种门诊待遇三个月，三个月后自动恢复。但下面四种病情除外：①尿毒症门诊透析治疗；②恶性肿瘤出院后的门诊放、化疗；③肾移植术后抗排斥治疗；④精神病患者的相关治疗，一旦发生住院，不影响特门相关待遇。

特殊病种门诊医疗费用控制标

特殊药品待遇

根据湘医保办发[2019]17号文件属于《关于进一步加强和规范医疗保险特殊药品使用管理的通知》（湘人社发[2018]43号）、《湖南省医疗保障局办公室关于做好湖南省医疗保险特殊药品续约品种使用管理工作的通知》（湘医保办发[2019]17号）和《湖南省医疗保障局关于将部分药品纳入我省医疗保险特殊药品使用管理范围的通知》（湘医保发[2020]8号）3个文件规定执行。

根据湘人社发[2018]43号文件精神特药费用支付不另行设立起付线，一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的特药费用，城镇职工医保按照特药的医保结算价纳入大病医疗互助费支付，6万元以内（含6万元）城镇职工按70%支付，6万元以上12万元以内（含12万元）城镇职工按60%支付，超过12万元的特药费用，不纳入支付范围，特药实际报销金额计入年度职工大病医疗互助最高支付限额，特殊药品目前有78种药品纳入,其中协议有效期到2020年6月30日的有18种，协议有效期到2020年12月31日的有17种，协议有效期到2021年12月31日的有43种。

参保患者经诊断需使用特药治疗，须持特药责任医师签名确认和就诊医院相关部门签署意见的《湖南省医疗保险特药使用申请表》及有关材料提出申请，经资格审核通过后，可享受一个年度（或慈善赠药周期）的特药待遇。申请特药待遇需提供的材料应包括：身份证（社会保障卡）、疾病证明书、相关医疗文书（基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结）等。

在未实现联网结算的协议药店发生的特药费用，参保患者先付垫付，再凭身份证、医疗卡和本地农商银行存折或卡 、发票及申请特药待遇时提供的资料报销。

四、住院待遇

1、一个结算年度内，基本医疗最高支付限额为9万元，各级医疗机构第一次住院统筹基金起付标准分别为：三级医院为1600元（中医医院1400元）；二级医院为800元（中医医院700元）；一级医院为600元（中医医院500元）；社区卫生服务中心为400元。

2、一个结算年度内第二次及第二次以上住院统筹基金起付标准，按同级定点医疗机构起付标准为50%自负。

3、取消统筹基金起付标准以上到最高支付限额以下的分段个人自负，统筹基金起付标准以上到最高支付限额以下的医疗费用个人自负比例为：三级医院在职职工12%，退休人员10%；二级医院在职职工10%，退休人员8%；一级医院在职职工8%，退休人员6%。

4.参保患者到定点医院住院，入院时，须持有效身份证（户口本）、参保手册，医保卡（社会保障卡）到医院医保办登记，并按医院医保办要求办理相关住院手续。出院时，参保患者与医院结算，并自付个人部分，统筹部分由医院与市医保中心核算；异地就医直接结算包括省内跟跨省异地就医直接结算，参保人员办理了退休异地安置手续或者符合转诊规定的或者在外务工、出差、探亲、旅游等因急诊抢救需要住院治疗，如果在已经接入国家异地就医系统的医院（可通过si.12333.gov.cn查询）住院治疗，应在入院前后三个工作日内携带社会保障卡、身份证、相关病历资料到市人社局1楼办事大厅医保中心10号窗口办理异地就医备案手续（急诊可致电0734-4322176备案）,凭社会保障卡到备案的医院就医，在出院时即可直接在医院医保办按医保相关政策结算医药费；到非定点医院住院，需在入院三个工作日内携带身份证、医疗卡（或社会保障卡）、诊疗手册和转诊转院审批表（或相关病历）到13号窗口办理审批，也可拨打4322176电话进行备案。

非定点医院住院先与医院全额结账，再到13号窗口报销，报销时所需资料：发票原件、费用总清单、出院记录、诊断证明书或出院证，身份证、医疗卡（或社会]保障卡）、诊疗手册和银行存折或卡。

五、大病医疗互助

根据耒政发[2001]28号凡按《耒阳市城镇职工基本医疗保险试行办法》参加我市城镇职工基本医疗保险的用人单位及其职工（含退休人员），必须参加大病医疗互助。  

大病医疗互助费用于支付年住院医疗费累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额9万元以上至35万元以下的住院医疗费用，即一个结算年度内大病医疗互助费累计实际最高支付限额为26万元。2020年城镇职工大病医疗互助费缴费标准调整为每年每人192元。

根据耒医保发[2006]2号文件规定将参保职工意外伤害住院医疗费用纳入大病互助费支付。

凡因年迈行动不便、因病（如高血压、低血糖、骨质疏松、脑血管意外后遗症等）和确实不可预料原因导致的无第三方责任的意外伤害，住院医疗费用可纳入大病互助费；参保人不在保险期间内出险，但因以前历年意外事故导致的在保险期间内发生的后期医疗费用（如取内固定、术后并发症等）,按基本医疗保险政策规定核定，由医疗保障局、保险公司双方共同审核后，确认是意外伤害事故的由意外伤害保险负责，由疾病引起的费用由基本医疗负责。
参保人在保险期间内发生的上述意外伤害医疗费用在年度基本医疗保险最高支付限额9万元以内按基本医疗保险政策应予报销的部分由意外伤害保险负责赔付。

  下列情形引起伤病就医所发生的医疗费用不列入报销范围：1因工伤、生育、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通、医疗事故等造成的医疗费用。2、按照未阳市基本医疗保险政策规定，应由被保险人自付的各项医疗费用。3、不符合来阳市基本医疗保险政策规定的医疗费用。

在定点医院住院，由所在定点医院医保科（办）按照纳入范围负责初审，在排除其他原因所致伤害后，24小时内（节假日顺延）拨打电话0734-4350501，保险公司查勘核实后属于意外伤害的在医院直结结算；在非定点医院的由本人或家属48小时内拨打电话备案，先与医院全额结账，再到11号窗口报销，报销时所需资料：住院发票原件、住院费用总清单、入院记录、出院记录、诊断证明书、如做手术需提供手术记录（如手术中有内固定植入的请提供合格证标签）；户口本、身份证、医疗卡、本人银行帐号。

六、特殊人群

1、离休干部所发生的医疗费用由个人全额垫付，待医疗终结后，携带病历、住院资料（可用复印件，但必须加盖医院公章方有效）、费用总清单和有效发票到市医保中心按规定办理报销手续。

2、异地医疗费用报销

①异地安置或异地长期居住的离休干部在当地基本医疗保险定点医院就诊（如需住院治疗应在三天内向医疗保障局报告）、其符合规定的医疗费用，先由个人垫付，待医疗终结后，凭定点医疗机构的病历资料（可用复印件，但必须加盖医院公章方有效）、费用总清单和有效发票到医疗保障局按规定办理报销手续。
  ②离休干部经批准的医疗机构、在境内探亲访友或因私外出期间急诊就医所发生的符合规定的医疗费用，先由本人或所在单位垫付，待医疗终结后，由本人或亲属凭《转院诊疗审批表》或医院开具的急诊证明及其病历资料（可用复印件，但必须加盖医院医保科公章方有效）、费用明细清单和有效票据到医疗保障局按规定办理报销手续。
   3、统筹金不予支付的情况
   离休干部未经批准在非定点医疗机构就医，或在非定点药店购药所发生的医药费用（急诊除外）,未经批准自行转院诊疗所发生的医疗费用，统筹金不予支付。
   4、报销时间：每季度月末15日至月底，把相关的票据交由市特殊人群股审核报账。

生育保险

根据衡医保发[2019]5号文件规定参保单位符合法定生育条件的在职女职工从缴费的下月起，连续缴费10个月后生育的，方可享受生育津贴；连续缴费未满10个月的，只享受生育医疗费用待遇。参保人员停保后90天以内办理续保手续并补齐停保期间所欠保费的，从续保的下月起享受生育保险待遇；90天以后办理续保手续并补齐停保期间保费的，从续保的下月起10个月后生育的方可享受生育保险待遇。用人单位必须按时向经办机构申领生育津（补）贴。生育津贴的申领期限为参保女职工分娩产假期满后3个月内，即最长申领期限为分娩后8个半月之内；参保职工的生育补助金必须在分娩后6个月之内申领，逾期申报，经办机构不予受理，相关责任及参保职工相关待遇费用由用人单位承担。

生育医疗费用支付范围

生育或终止妊娠必需的检查费、接生费、手术费、住院费和药费；放置或者取出宫内节育器的费用；采取除外用避孕工具以外的其他避孕措施的费用；实施绝育、输精管输卵管复通手术的费用；治疗放置或者取出官内节育器引起并发症的费用；参保单位职工因生育、终止妊振引起并发症在产假期间的医疗费用和因绝育、输精管输卵管复通手术引起并发症的医疗费用。

（1）生育医疗费：

a、女职工计划内确定怀孕经确诊已怀孕20周以上的到窗口建立孕妇信息，选择分娩医院，在定点医院进行临产前检查，产前检查费600元。

b、建立孕妇信息，选择分娩医院，定点医院生育的直接医院报销生育医疗费用。非定点医院分娩的生育医疗费用需在生育前到窗口办理异地就医生育手续，生育后提供异地生育登记表、生育证、出生医学证明书、住院发票原件、出院记录或诊断证明书、夫妻双方身份证和女方银行帐号报销生育医疗费用。

生育医疗费：

（2）一次性生育补助：特困企业的女职工、领取失业保险金期间的女性参保人员和灵活就业参保的女性参保人员合法生育的，支付一次性生育补助金，补助金标准为统筹地区上年度按规定支付的人均生育医疗费用；用人单位男职工的配偶合法生育，且未参加生育保险的，支付一次性生育补助金，补助金标准为统筹地区上年度按规定支付的人均生育医疗费用的50% （1200元）。

   （3）生育津贴：参保单位符合法定生育条件的在职女职工的生育和终止妊娠按上述规定的产假标准，由发放工资变更为享受生育津贴（属市财政工资统发人员的，工资部分的生育津贴不再享受）。女职工每天生育津贴标准为当年度本单位在职职工月平均缴费基数除以30天之商，低于本人工资标准的由单位补足。生育津贴与工资不能同时享受，即产假时间内单位未停发工资的不能享受生育津贴。

   （4）计划生育手术费用报销

    根据《关于调整衡阳市城镇职工生育保险有关待遇支付标准的通知》规定门诊上环、取环统筹支付标准为200元；早孕终止妊娠：门诊统筹支付标准为400元/人次；住院统筹支付标准为800元/人次；中孕引产住院统筹支付标准为1500元/人次；非分娩时输卵管结扎统筹支付为1000元/次。

医疗救助篇

一、规范医疗救助对象范围

根据衡医保办发[2019]13号文件精神医疗救助对象主要包括：特困供养人员；最低生活保障对象(简称"低保对象"）;社会救助兜底保障对象；农村建档立卡贫困人口（简称贫困人员）;低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、残疾人（简称"低收入医疗救助对象"）;因病致贫家庭重病患者（指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致家庭基本生活出现严重困难的重病患者）;当地政府规定的其他特殊困难人员。
   特困供养人员、低保对象、社会救助兜底保障对象、贫困人员是医疗救助的重点救助对象。

二、明确医疗救助的医疗费用支付范围

医疗救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、商业保险等报销后，符合基本医疗保险政策支付范围内的费用，纳入医疗救助范围。对特困供养人员、低保对象、社会救助兜底保障对象、贫困人员实施医疗救助，原则上不受病种限制。对低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和当地人民政府规定的其他特殊困难人员的医疗救助，只对重特大疾病或重症慢性病医疗费用进行救助。
  三、医疗救助的方式和标准

根据医疗救助资金筹集情况、政策范围内个人自负医疗费用、患病家庭负担能力等因素，统一合理、分类分档确定救助比例和年度最高救助限额，并建立动态调整机制。原则上，特困供养人员、低保对象和贫困人员的救助比例高于低收入医疗救助对象，低收入医疗救助对象适当高于其他救助对象。

㈠资助参加城乡居民医保。

对特困供养人员参保的个人缴费部分给予全额资助；对低保对象、贫困人员参保的个人缴费部分进行定额补贴；对其他救助对象，可结合我市实际代其缴纳个人应负担的部分参保资金，具体资助标准由市人民政府根据财政状况确定。当年年度内应及时完成下年度的资助参保工作。
   ㈡实施住院医疗救助。

   1.住院医疗救助（建档立卡贫困人口重特大疾病住院救助）

依据（耒政办发〔2017〕110号）、（耒民联〔2018〕15号）、（湘卫医发〔2018〕13号）等文件精神，按政策要求维护至城乡居民基本医疗保险结算系统进行一站式结算。

   救助对象：建档立卡贫困人员、特困人员、建档立卡农村低保对象、建档立卡城镇低保人员、建档立卡贫困特困人员、农村低保户、城镇低保户。

救助标准：建档立卡贫困人员、农村低保户、建档立卡贫困低保人员、建档立卡农村低保对象、城镇低保户住院没有月封顶，单次救助不超过3000元，全年累计不超过6000元。

 2.尿毒症（血液透析）救助标准：尿毒症患者在血液透析治疗中（不含用药和检查费用）产生的费用（限医保范围内可使用的药品），在获得城乡居民基本医疗保险报销及其他政策性补助后剩余的自付费用按每人每月不高于10次给予全额补助（具体以实际次数为准），超出10次之后的费用不再兜底，当月未使用完的次数不累计至次月。血液透析门诊配套用药费用不参与住院医疗救助，对产生并发症必须住院的尿毒症患者，按我市住院医疗救助政策执行。

 办理程序：符合救助条件的尿毒症患者在定点医院血液透析后，提供所需报帐材料直接在定点医院结算窗口办理救助兑付手续。医疗救助费用由定点医疗救助服务机构垫付，经市医保局审核后上报财政局拨付到医院。

3.城市儿童"两病"救助

救助标准：对我市户籍的农村0-14岁、城市0-18岁儿童患有先天性心脏病和白血病患者住院医疗费用，经城乡居民基本医疗保险及其他政策性补助后，剩余的部分给予救助。农村全年累计救助不超过9000元，城市全年累计救助不超过10000元。

4.妇女"两癌"救助

救助标准：凡具有我市户籍的乳腺癌和宫颈癌患者患病期间产生的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险及其他政策性补助后，剩余的自付费用按50%的比例给予医疗救助，全年累计不超过5000元。

5.恶性肿瘤救助

救助标准：恶性肿瘤患者个人自费部分在5万元以上的医疗费用，按每人5000元/年的标准给予救助。

㈢特殊病种门诊医疗救助。

实施农村建档立卡贫困人口特殊病种门诊医疗救助。各地要将省里已经明确的43个特殊病种纳入救助范围，起付线为1000元（特困人员、社会救助全额兜底保障对象不设起付线）。符合医疗救助支付范围的个人自负医疗费用，年度累计超过起付线以上的部分，按照50%的比例救助，年度救助最高限额不超过8000元。
   ㈣困难退役军人救助。

对符合医疗救助标准的困难退役军人，在我市、乡镇协议医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险等支付后，仍难以承担的符合规定的基本医疗自负费用，通过医疗救助给予补助，在年度救助限额内，对照同类困难人员医疗救助标准提高5%-10%的救助比例。

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